7月27日，健康界國際發布了一篇文章——《26歲姑娘治好了病卻背上65萬天價賬單！再不注意醫院坑的就是你》引發熱議：26歲的美國姑娘麗芙·佳能本在滿心歡喜籌備婚禮，卻被一張天價醫療賬單澆了一盆冷水。賬單顯示，除去醫保報銷部分，她還需要為一年前做過的先天脊髓縱裂手術自付9.4萬美元的“神經電生理監測”費用.
和麗芙一樣收到“驚喜”賬單不在少數。 2017年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項研究顯示，22%的患者收到了類似高價“驚喜”賬單。
原因何在？
保險公司與醫院/醫生的秘密
美國醫保以商業保險為主。一般，商業保險公司都與醫院/醫生簽約合作，形成醫險合作網絡，一些大型商業保險公司甚至直接有下屬醫院。在醫險合作網絡內，醫療費用的價格通常由保險公司和醫療機構在政府醫保的統一定價基准上進行定期協商決定。
舉例來說，如果小明是一家商業保險公司的會員，那麼小明在這家保險公司的醫險合作網絡內的醫院/醫生處看病，醫院/醫生會給小明打一個可觀的“折扣”，即所謂的福利費。這個“折扣”由保險公司與醫院或醫生商定。比如，醫院或醫生可能會收取3000美元的醫療費，但保險公司會“還價”，推掉其中的絕大部分。如果保險公司推掉了其中75%，那麼他們只需付750美元，而小明不用擔自付費。所以此次醫療費用的實際價格是750美元，而3000美元是個虛擬價格。
但是在網絡外的醫院沒有這樣的“折扣”，保險公司仍然會支付相同的750美元，而剩餘的2250美元則需要小明自己擔負。網絡外的醫院或醫生沒有義務接受保險公司的付款來抵消患者的全部醫療費用，而且他們可以向患者自由收取自付款。
因為醫生/醫院和保險公司有過協議，保險公司的所有會員可能都是他們的患者，保險公司的支付款是他們收入的主要來源，所以雙方才能“討價還價”。但整個“討價還價”的最終結果，醫院或保險公司都不會對外公開。
在美國看病，患者就診前不知道各項醫療服務的價格，更不知道自付的比例，而是在看病後幾個月甚至如開頭的麗芙一樣在一年後收到自付賬單。
網絡外的醫院或醫生，保險公司可能也與他們“合作”，但是保險公司支付的醫療費用比例不一樣，患者去網絡外的醫院看病需要自付其中的大部分。而這一支付比例同樣也是保密的。
出現高價賬單可能有以下幾種情況：
第一，患者自己知道這家醫院或這名醫生不在保險公司簽約網絡內，選擇自擔大部分費用，但是沒想到醫療價格這麼貴；
第二，看病時，可能外科醫生是醫險合作網絡內的醫生，而負責X光檢查的放射科醫生不是，結束後患者需要自付放射科醫生的費用；
第三，醫險合作網絡內的醫生或醫院發生變化，如患者多年以來去看的家庭醫生原在網絡內，某天患者去看同一名醫生，接到賬單才發現該醫生已經不再與其保險公司合作；
第四，一些額外服務，例如醫院的私人病房，保險公司可能拒絕支付，會讓患者自行支付；
第五，出現意外，不能去網絡內醫院等情況。
當患者問醫生是否與其保險公司合作時，醫生一般會回答是。但各個醫生和保險公司商定的“折扣”不同，畢竟支付比例小也是合作，最後患者拿到賬單的時候可能就傻眼了。
營利性醫院需要想方設法賺錢
另外一個出現高價賬單的重要原因是醫院的營利性。
美國的醫院以私營醫院為主，一些醫院會將所有在其院內工作的醫生帶入統一醫險合作網絡內，但是有些醫院並不如此，他們樂於不遺餘力地為“驚喜”賬單創造機會。例如一些醫院沒有與他們在同一個網絡內的急診科醫生，許多醫院也沒有網絡內的麻醉醫生。
這些醫院不僱用麻醉醫生或急診科醫生的重要原因是為了錢。他們通過這些獨立行醫的醫生來獲得經濟利益。因為這些醫生可以產生“服務差異費”（site-of service differentials）。
除去醫生，這種服務差異費還可由醫療設備或其他專業性的醫療服務產生。文章開頭中麗芙的高價賬單就是由第三方公司的費用產生，而醫院也由此可獲得經濟利益。一些醫院也可通過使用這種額外服務，讓患者自擔大部分費用。
舉例而言，2012年，Medicare（美國的政府醫保之一）對在非醫院的醫療機構進行的結腸鏡檢查平均每例支付1300美元，但對在醫院進行的相同檢查平均需要支付1805美元，高了39％。當年只有4％的結腸鏡檢查在非醫院的醫療機構進行。
私人診所的心髒病專家為患者做II級超聲心動圖，Medicare需支付188美元，但是在醫院進行的相同操作，需要付453美元。
連癌症藥物也存在這種服務差異費。一家醫院給肺癌患者一劑Alimta，其費用比私人診所的醫生大約多4300美元。用於治療乳腺癌的Herceptin，差價為2600美元；而用於治療結腸癌的Avastin，差價高達7500美元。
“驚喜”賬單越來越多，特朗普簽署透明化政令。
根據Healthcare Dive報導，全球風險與信息解決方案提供商TransUnion的一份新報告指出，2018年高達59%的美國人平均醫療自付費在500~1000美元，相比於2017年的39%有顯著增加的態勢。
醫療自付費用的增加以及“驚喜”醫療賬單事件的普及，美國民眾早就不樂意了。據Healthcare Dive報導，美國的一項民意調查發現，針對2020年的總統大選，選民們更關注的是醫療以及能夠負擔得起醫療費用的能力。
6月24日，美國總統唐納德·特朗普簽署了備受期待的行政命令，要求醫院向患者公開其與保險公司之間的私下議價，公佈實際的服務費用並在進行治療前告知患者需要支付多少自付費。
政令要求：
第一，在60天內，美國衛生與公眾服務部（HHS）必須提出一項規定，“要求醫院公開發布標準收費信息，包括與保險公司在協商好的費率基礎上的收費標準和信息，以易於理解、對患者友好、機器可讀的格式呈現，並且允許患者比較各醫院的價格。”
第二，在90天內，HHS、勞工部（Department of Labor）和財政部（Department of Treasury）必須就“要求醫療機構、健康保險集團和自我保險團體（self-insured group）在患者接受治療之前，提供或促進患者獲取有關預期自付費用的信息提案徵求意見。”
HHS部長亞歷克斯·阿扎爾（Alex Azar）表示，這項行政命令“將成為美國醫療改革中最重要的步驟之一，將成為解決高價醫療費用的基本驅動因素”。
“驚喜”高價賬單能否被終結？
代表醫院利益的美國醫院協會（AHA）和美國醫院聯合會（FAH）均表示，在沒有進一步細節的情況下，他們支持美國政府關於透明度的決策。
美國醫院協會表示，醫院已經通過使用線下顧問和網絡工具幫助患者獲得醫療福利費。
雖然這些協會都表示在積極響應政策，但對於具體實施也提出了質疑。
“醫院已向患者提供定價信息，但公開醫院私下與保險公司協商的費率，實際上可能會削弱私人醫療市場的競爭力，並導致醫療價格上漲。”美國醫院協會主席兼首席執行官里克·波拉克（Rick Pollack）說。
美國醫院聯合會主席兼首席執行官奇普·康恩（Chip Kahn）說：“如果實施法規過程中採取了錯誤的做法，可能會使保險公司為醫院服務支付進行削價競爭，從而導致更高的醫療支出。聯邦貿易委員會（The Federal Trade Commission）已經表示，如果醫院-保險公司的定價安排公佈，支出可能會增加。”
保險公司也有相似的質疑。
美國領先的保險業集團美國健康保險計劃（AHIP）也擔心公開定價可能影響醫療價格。
AHIP總裁兼首席執行官馬特·埃爾斯（Matt Eyles）說：“我們也同意患者應該知道費用的準確、實時信息，以便能夠做出關於醫療服務的最佳、最明智的決定。但公開披露競爭性協商的費率會減少競爭，並推動價格的提高而不是價格的降低。”埃爾斯還表示，該行政令違背了醫療行業向基於質量而非數量模式的轉變。
Healthcare Dive報導中指出，幾乎可以肯定，一旦實施具體規則，法律訴訟可能就隨之而來。
2015年俄亥俄州通過了價格透明度法案，要求醫療機構在手術前向患者提供自付費的信息，但是因為俄亥俄州醫院協會和俄亥俄州醫學協會起訴該法案太模糊，可能導致患者的醫療護理延遲，該法案至今沒有得到執行。
此項政令的頒布表明天價賬單已經引起了重視，但醫療服務的價格並不是一個簡單方程式，任何與之相關解決方案都需要時間驗證。