今年5月，37歲的彼得·德里耶(Peter Drier)因椎間盤突出接受了三個小時的頸部手術。術前，他簽署了一大堆同意書。身為銀行的技術經理，德里耶充分研究過自己醫保的賠付範圍，所以當賬單陸續發到時，他早已做好了心理準備——曼哈頓勒諾克斯山醫院的5.6萬美元，麻醉師的4300美元，甚至還有骨科醫生的13.3萬美元，他知道後者只能接受那筆費用的一小部分。
然而，當他看到一名“外科助理醫生”發來的約11.7萬美元的賬單，他還是傻了眼，記憶中他根本不曾見過這名皇后區的神經外科醫生。
“我以為自己已經充分了解了其中的風險，”家住紐約市的德里耶後來這麼說道。 “但是我錯了，錯得離譜——我根本沒有選擇的餘地，也沒有討價還價的權力。”
在全美各地，醫生和其他醫療服務提供者常常在手術室和醫院病房中互相幫助，協力完成患者的醫護工作。但是，一種被部分醫療專家稱為“隱蔽性強迫醫療”的做法正日益普遍——無論助理醫生還是醫療顧問，甚至連醫院的其他員工都開始向患者或其保險公司收取高昂的費用，儘管有時他們的加入並沒有什麼必要。而患者往往是直到結算賬單之時，才發現有一大堆人參與了自己的醫護過程，並為此計費。
當保險公司不斷削減眾多醫療服務的報銷額度時，這種做法顯然可以增加醫生和其他醫護人員的收入。從德里耶的案例可以看出，此類意外費用可能極高，因為其中可能涉及醫保網絡外的醫療保健提供者，而他們的收費往往高達平常的地方醫療費率的20到40倍，而且報銷額度極低，甚至完全不能報銷。
“這樣，通過增加可收費項目，你就繞過了價格管制。”不久前剛離職的前布魯金斯學會衛生政策專家達沙克·桑加維(Darshak Sanghavi)說。全美的年醫療費用達到2.8萬億美元，其中不乏此類原因的推動。
保險公司表示他們已經對這些激增的意外收費提起訴訟。近年來，在紐約州保險公司監管機構收到的投訴中，意外的網絡外收費居於首位。也有多位州醫療保險監察官試圖減輕患者負擔，但保健行業的遊說不時阻撓他們的工作。
“事態已經演變到了相當糟糕的程度，這樣是不對的，”路易斯安那州共和黨的保險監察官詹姆斯·J·唐龍(James J. Donelon)說。 “但是，每當政策制定者試圖解決這個問題，總會捅到經濟利益的馬蜂窩。”
以德里耶為例，他的主刀醫生納撒尼爾·L·廷德爾表示願意接受德里耶的保險公司提出的議價，即約6200美元。 （其中德里耶須支付3000美元，才能達到免賠額。）但助理醫生哈里森·T·穆不在醫保網絡之內，而他發出的賬單竟達11.7萬美元。保險專家稱，醫生和助理醫生有時會分享手術的收益，但廷德爾醫生的辦公室表示他們與穆之間無此協議。穆的辦公室沒有回應記者的採訪請求。
在醫院裡，這種“隱蔽性強迫醫療”可能以多種不同的形式出現。在某些情況下，可能患者躺在急診室的輪床上或醫院的病床上，渾然不知從他床邊晃過的所有穿白大褂或手術衣的人都是要收費的。有時，明明不需額外收費的住院醫生或護士就足以應付局面，偏偏要呼叫訓練有素的專科醫師前來。許多原本應在醫院日常收費範圍內的服務現在改由承包商提供，甚至許多急診室都在使用單獨收費的網絡外醫生。
帕特里夏·考夫曼前不久在長島醫院接受了背部手術，此後她的賬單中就充斥著此類費用，她的丈夫艾倫花了數天時間才將它們揀選整理出來。兩名整形外科醫生要求的切口縫合費超過了25萬美元，而在考夫曼女士此前經歷的手術中（她患有慢性神經系統疾病，需要多次手術），這一工作一向是由住院醫生完成的。
手術後的那幾天，“成群結隊的醫生——也不知道是網絡內的還是網絡外的——從你身邊走來過去，順口問候你一句，然後你就會收到他們的賬單，”考夫曼先生說。 “誰把他們叫來的？他們究竟是些什麼人？”
醫生辦公室一般都會向患者追討費用。考夫曼女士的保險公司已經向整形外科醫生支付了約1萬美元，結果他們又發了一份賬單列舉了其餘的費用。這一次，這對生活在新澤西州海蘭帕克市的夫婦表示拒絕支付。
當保險公司介入特定的案例時，他們往往表示自己有心無力。美國保險業的行業組織——美國醫療保險計劃的女發言人克萊爾·克魯辛稱，保險核查員“在手術當天並不在場，無法確認是否有第二名外科醫生進入手術室以及為何需要額外的醫生。”而現行法律也並未要求參加保險網絡的醫院必須提供網絡內的醫生、實驗室化驗或X射線檢查等。
所以有時候保險公司只好照價付款，以保護他們的客戶（起碼他們自己是這麼說的），但這無疑又鼓勵了這種漫天要價的“隱蔽性強迫醫療”。當德里耶向其保險公司安盛藍十字藍盾公司投訴，表示自己不應為網絡外的助理外科醫生付費時，安盛也認同那確實不是他的責任。於是公司向穆醫生開具了一張面額為116862美元的支票，全額支付。
意想不到的費用
12月，當德里耶同意手術時，形勢可容不得他去討價還價或者貨比三家。早在幾週之前，他的背部就已經出現難以忍受的疼痛和麻木，左手還有兩個手指持續乏力。掃描顯示，那些本應在脊椎之間起緩衝作用的椎間盤之中，有一個椎間盤突出了，並壓迫了神經。但由於工作和社交生活過於繁忙，他只能靠止痛藥撐著。
俄勒岡健康與科學大學(的理查德·A·戴約(Richard A. Deyo)在對世界各國的情況進行比較研究後表示，美國的脊柱手術率約為歐洲或加拿大的兩倍，約為英國的五倍。儘管相關的研究有限，但一個普遍的結論是：雖然採用手術方式治療椎間盤問題能使患者更快地擺脫疼痛的侵擾（疼痛可能致使人身體虛弱），但手術患者在兩年後的情況並不比接受止痛劑和物理療法的患者更好。
以人均神經外科醫生的數量而言，美國在所有發達國家中位居前列。在脊柱外科中，這些神經外科醫生與骨科醫生形成了競爭關係。與此同時，聯邦醫療保險(Medicare)和私營保險公司支付給醫生的費用卻在減少。根據醫生人力資源公司梅里特·霍金斯 的報告，2014年，神經外科醫生的平均基本工資已經從2010年的63萬美元降至59萬美元。
針對這一趨勢，一些脊柱外科醫生轉職顧問行業（其中包括長島的一家名為RCM的公司及其子公司告訴顧客如何“創造性地”通過難懂的行話、無中生有的費用申報和收賬服務來增加收入。
一些外科醫生採用的策略，包括為手術室再加一名外科醫生而收取巨額費用，或聲稱某一手術為緊急手術等，引起了嚴重的問題。緊急脊柱外科手術的適應證，如喪失膀胱功能或快速進行性麻痺等均非常罕見。不過，倘若某一病例被標記為緊急病例，保險公司向未簽合同的醫院或醫生報銷醫療費用的機會更大。
去年，46歲的新澤西州人馬克·沙利文 因劇烈腰痛和下肢無力到急診室就診。不到24小時，他就被送進了手術室。 “當時，”沙利文先生回憶道，“外科醫生站在床腳對我說：‘你需要動手術，不然你可能就走不出醫院的大門了。’”
沙利文的急診入院大大便利了網絡外的醫生參與他的手術，並為此收費2.9萬美元。保險公司支付了其中的9500美元，沙利文也按照其保單的要求支付了約580美元。該醫生的醫保結算辦公室向沙利文追討手術費餘額，甚至威脅採取強制追討途徑，沙利文同意向保險公司申訴要求支付其餘的費用，但他自己拒絕再出一分錢。
最後一分鐘的“驚喜”
早在德里耶接受術前檢查時，他就已經開始對額外收費問題顧慮重重。醫院將他的血液化驗發送給了一家網絡外的實驗室，還在他並無心髒病史的情況下要求他接受超聲心動圖檢查（最後收費950美元）。 （美國超聲心動圖學會不鼓勵對無已知心臟問題的患者進行此類檢查。）
手術當天的上午，當他躺在手術室裡，準備接受手術時，他的憂慮進一步加劇了。一名自稱來自手術監測服務有限公司的技術人員要求他簽署一份財務同意書，聲明由於該公司不接受藍十字藍盾公司的醫保方案，德里耶將需要自己支付賬單。他的外科醫生為他訂購了該公司的監護服務，稱該監護可確保精細的神經不會在手術操作中受到損害，因此對於他要接受的這類神經外科手術必不可少。
“我要求先知道價錢，他說他也不知道，於是我就讓他打電話去問，”德里耶回憶說。然後技術人員告訴他：“起步價”為500美元，其餘部分按小時計費，經過一番協商，雙方同意將基礎費用砍到300美元。
在手術室中，德里耶接受了脊柱融合術。外科醫生切除了壓迫神經的兩個突出的椎間盤，然後插入骨移植物、鋼板和螺釘來固定脊柱。在醫院發來的賬單中，德里耶發現三個植入物收費約10400美元，兩枚手術螺釘則分別要價2470美元和3990美元——這可真是天價螺釘，他想，但他的保險公司支付了全部費用。
而最大的“驚喜”莫過於助理外科醫生穆發來的賬單。通常，融合術確實需要有一個受過專業訓練的人來配合主刀醫生，但這一任務完全可以由住院醫生、神經外科護士或助理醫生承擔，他們都是無需額外收費的。在德里耶的手術記錄上是這樣寫的：沒有符合資格的住院醫生可用。
穆是皇后區牙買加醫院醫學中心的神經外科主任，但他時不時也會到其他醫院做手術。據跟踪紐約州醫院接診情況的數據庫顯示，他在牙買加醫院進行的大部分手術都是聯邦醫療補助( Medicaid)計劃覆蓋的緊急手術。這些患者往往是外傷受害者，這一類手術的風險和難度都很大，收入卻不高，做起來委實不夠合算。
目前，安泰保險公司(Aetna)正與穆的私人診所組織——皇后區邱園神經軸神經外科協會對簿公堂。 “神經軸”提起訴訟，要求追討其網絡外助理醫生的高額費用，而安泰則認為，這些診所為上述醫生收費過高。安泰的首席訴訟官J·愛德華·諾伊格鮑爾(J. Edward Neugebauer)表示，該公司還起訴了長島的一名網絡內神經外科醫生，因為他總是要求網絡外的合作夥伴協助，造成巨額的醫療費用。這些外科醫生甚至還共用同一個辦公地址。
在其他醫學專科的外科醫生中，也存在類似的組隊現象。 2010年，家住加州波托拉谷的岡瑟·斯坦伯格接受了眼部病灶的穿刺活檢，其後，他發現自己的保險公司除了向門診的眼科醫生支付了約1萬美元之外，還向手術室裡的另一名眼科醫生支付了10700美元。
“在手術室裡使用助理醫生已經成為撈回被削減的手術費的一個大好機會，”耶魯大學的教授阿比爾·A·曼吉(Abeel A. Mangi)博士說，這種做法已經司空見慣。 “現在有一大堆醫生沒有出診外科醫生這樣的正經頭銜，於是他們就做助理工作。”
在德里耶的案例中，每位醫生都針對手術中的各個步驟事無鉅細地收取了費用。廷德爾醫生切除了兩個椎間盤，收費7.4萬美元；安置螺釘之類的部件固定德里耶的脊柱，又是5萬美元。穆則為上述程序分別要價6.7萬美元和5萬美元。
假若手術的對像是一名聯邦醫保患者，那助理醫生的收費將不得超過主刀醫生的16%。按照目前聯邦醫保的保險費率，不過800美元上下，還不到穆的收費的1%。
開賬單的外來者
意外費用也常常產生在手術室之外。在病房，一個皮疹可能就會招來皮膚科醫生，又檢查又進行昂貴的活檢。髖關節手術後，那個身穿手術服、護送患者初次去洗手間的傢伙搞不好其實是個物理治療師，給你留下400美元賬單。
沙利文先生髮現，在他接受緊急背部手術後的48小時內，就有10多個醫療保健提供者要求收取各種費用。 （該手術僅涉及對其腰部的椎間盤突出進行細微的修整。）他給許多不同的醫生們寫信，對這些賬單提出了異議：“2013年11月26日至27日期間我在遠景醫院就診，但是，一大堆從來沒有治療過我的醫生卻以各種我從未接受過的醫護程序為名，給我開了無數賬單。”
其中一項金額為679美元的職業療法賬單顯示，他使用了一種可以協助自己穿襪子的設備，這讓他迷惑不解，因為他從未用過這玩意兒。等他看到一幫住院醫療協會的駐院初級保健醫生髮來的賬單時，他已經極度憤怒了——那些人每天只在他面前轉一圈，卻要按照網絡外醫生的收費標準收取近1000美元的費用。
健康的手術患者通常並不需要全科醫生；麻醉師可以確定他們能否接受手術。沙利文先生也表示，如果他需要內科醫生，他會打電話給自己的醫生的，那位醫生不但在保險網絡之內，而且其辦公室就在這個街區不遠處。
耶魯大學的心臟外科醫生曼吉博士表示，出於收費以及法律方面的原因，醫院往往會鼓勵外來的醫護人員參與醫護過程。例如，每次有患者要出院時，醫院總是要求他提請為患者進行物理治療會診，即使有時候他覺得完全沒那個必要。
“你可以削減費用，但醫療機構總會想方設法”把錢賺回來，他說。“強制性服務諮詢行業像雨後的蘑菇一樣冒了出來，但無論是醫生也好，患者也好，其實都不想要這些東西。 ”
一種可能的解決之道
幾個月來，德里耶輾轉反側，不知該拿安盛藍十字要他轉交給穆的那11.7萬美元支票怎麼辦。他不願意簽付這筆在他看來“高得離譜，簡直不道德”的款項。他擔心這樣的費用可能會抬高其雇主的保險費。
在過去的幾年中，一些保險公司已經提起訴訟，要求頒布禁令，防止醫療保健提供者向他們的客戶追討意外的醫療帳單。帝國藍十字藍盾公司（Empire Blue Cross Blue Shield，從屬於為德里耶承保的母公司）的首席醫療官斯科特·布雷德巴特(Scott Breidbart)博士稱，目前他們尚未採取這條途徑，但在某些情況下，該公司將拒絕與一再要求網絡外助理醫生參與醫護服務的網絡內外科醫生繼續合作。
紐約州的相關法律將在3月生效。在全美範圍內，此類法律尚屬少數，它將為患者及其保險公司提供一定程度的保護，幫助他們應對多種意外收費，並將要求醫生和醫院提前披露他們的服務是否在投保範圍。例如，它指出，患者將無需為超出網絡內醫療費用限度的不可預見的網絡外收費負責。它還將指導保險公司和醫院如何就額外的費用進行協商或進入調解程序。
維克森林大學的法學教授馬克·霍爾(Mark Hall)認為，在美國、澳大利亞以及其他許多國家中，人們往往依賴於私人保險，因此在住院前了解自己的實付費用是患者的正當權益。
德里耶試圖與外科醫生們協商，讓他們以他認為更公平的方式分攤這11.7萬美元。他喜歡廷德爾醫生，並認為他所得的報酬偏低。德里耶在一封電子郵件中寫道，他希望“在外科醫生和助理醫生收取了合理費用之後，將支票的剩餘金額返還給”他的公司的保險公司/員工。
但在7月，他收到了穆的律師發來的恐嚇信，指責他未能及時轉交那11.7萬美元支票。於是，他只好帶著遺憾把它寄了出去。